Screening Pemeriksaan MRI

Dibawah ini saya akan memberikan contoh sederhana screening pemeriksaan MRI yang ada di Rumah Sakit kami.
Nama :                                                                                Tanggal lahir :
Berat Badan :                                                                       Jenis Kelamin :

Pertanyaan
1.Apakah Anda dalam keadaan hamil ?         Ya/No
2.Apakah Anda memaki logam ?

• Alat pacu jantung                                 Ya/No
• Klip carotis                                          Ya/No
• Implan logam                                       Ya/No
• Alat bantu dengar                                 Ya/No
• Susuk / alat KB                                   Ya/No
• Lensa kontak                                       Ya/No
• Gigi palsu/Kawat gigi                            Ya/No

3.Apakah Anda pernah operasi ?                    Ya/No
   Jenis operasi :
   Tahun :
4.Apakah Anda pernah foto/MRI sebelumnya ? Ya/No
  Jenis :
 Tahun :

Catatan anamnese




TTD Radiografer                                                               TTD Pasien